起　案	AA・AA・AA	主　任	副主幹	副主幹	課　長	副所長	所　長	
決　裁	AA・AA・AA							
施　行	AA・AA・AA							
　これにより　　　　　　　　　してよいでしょうか。	調　査	入　力	

	

規則第98号様式

軽油引取税特別徴収義務者登録（登録事項変更）申請書

令和　　年　　月　　日　
　　神奈川県　　　　県税事務所長殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　 　住(居)所又は所在地　　　　　　　                       
  
                       　　　　　　　氏名又は法人名及び
　　　　　　　　　　　　　　　　　 　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 

                                     個人番号又は法人番号
　　
次のとおり軽油引取税の特別徴収義務者の登録（登録事項の変更）を申請します。
県内に事務所又は事業所を有する場合	事務所又は事業所（２以上有する場合は、主たる事務所等又は納入事務取扱事務所等）	所在地		元売業者
又は特約
業者の別	元・特	登録番号		
				事業開始
年月日	・　　　　　・	
		名称	（電話　　　　　　　　　　　　）	事務所又
は事業所の代表者
氏名		
	県内の他の事務所又は事業所	所在地		名称	（電話　　　　　　）	事業開始年月日	・　・	
		所在地		名称	（電話　　　　　　）	事業開始年月日	・　・	
		所在地		名称	（電話　　　　　　）	事業開始年月日	・　・	
所を有しない場合
県内に事務所又は事業	引渡しに係る軽油の県内における納入先	所在地		名称		納入が行われ
ることとなった
年月日	・　・	
		所在地		名称		納入が行われ
ることとなった
年月日	・　・	
		所在地		名称		納入が行われ
ることとなった
年月日	・　・	
特別徴収義務者として指定された年月日	・　　　・	特約業者の指定をした都道府県		
販売契約を締結している元売業者
（特約業者の場合）	所在地		名　称		
所得税又は法人税の納
税地	税務署	事業税の課税地	県税事務所	
決算期	月　
年　　　　回
月　	資本金又は出資金の額	千円	
軽油以外の取扱
石油製品の種類	揮発油　灯油　重油　潤滑油　その他（　　　　　　　　　　　）	
貯　　　蔵　　　設　　　備　　　の　　　概　　　要	設置場所	油種別タンク等の名称及び型式	貯蔵可能数量	

				

				

				
	事　　　　　　項	変　　更　　前	変　　更　　後	
登録事項
の 変 更				
	変 更 の 年 月 日	・　　　　　・	
受　　　　　領　　　　　証
　軽油引取税特別徴収義務者証票を　　　枚受領しました。
　　　令和　　年　　月　　日
受領者　　氏　名　　　　　　　　　　　　	
備考　１　貯蔵設備の見取図を添付してください。
２　登録事項の変更について申請する場合は、「登録事項の変更」欄のみ記入してください。