Title: 第18号様式
Author: 第一法規株式会社
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Company: 第一法友

第18号様式（第19条関係）（用紙　日本工業規格Ａ４縦長型）
ふぐ包丁師死亡（失そう）届
年　　月　　日
　神奈川県知事殿
届出者　郵便番号
住　　所
氏　　名　
　年　　月　　日生
電話番号 （　　）　　―　　
　次のとおり、ふぐ包丁師が死亡（失そう）したのでふぐ包丁師免許証を添えて届け出ます。
１　ふぐ包丁師氏名
２　免許番号及び登録年月日
　　第　　　　　号
　　　　　　年　　月　　日
３　死亡（失そう）年月日　　　　　　　　　　　
年　　月　　日