第１号様式
少額領収書等の写しに係る開示請求書

令和　　年　　月　　日
神奈川県選挙管理委員会　殿

氏名又は名称：（法人その他の団体にあってはその名称及び代表者の氏名）

住所又は居所：（法人その他の団体にあっては主たる事務所等の所在地）
〒

連絡先：（連絡先が上記の本人以外の場合は、連絡担当者の住所、氏名、電話番号）

政治資金規正法（昭和23年法律第194号）第19条の16第３項の規定に基づき、下記のとおり少額領収書等の写しの開示を請求します。
記
１　請求する少額領収書等の写し
国 会 議 員 関 係 政 治 団 体 の 名 称	支出年※１	支出項目※２	

			

			

			
※１　支出年欄には、開示請求しようとする少額領収書等の写しに係る支出がされた年を記入してください。
※２　支出項目欄には、下記の①～⑨の支出項目のうち、開示を求める項目の番号を記入してください。
①光熱水費　　②備品・消耗品費　　③事務所費
④組織活動費　　⑤選挙関係費　　⑥機関紙誌の発行その他の事業費　　⑦調査研究費　　⑧寄附・交付金　　⑨その他の経費

（裏面）

２　開示請求の理由・目的
（開示請求の理由・目的をできるだけ具体的に記載してください。）

	

３　開示請求者が求める開示の実施の方法（本請求に基づき開示が決定された後にも選択することができます。）
いずれかを選択し、○を付してください。
ア　神奈川県庁における開示の実施を希望する。　　　開示の実施を希望する日
イ　少額領収書等の写しの送付を希望する。

　<実施の方法>　（いずれかの（　）内に○を記入してください。）
①　閲覧（少額領収書等の写しの送付を希望する場合は選択できません。）（　　）
　　　　　　　　②　少額領収書等の写しの交付（開示請求手数料とは別に、写し１枚あたり10円の手数料が必要に
なります。）（　　）	

（注）開示請求手数料の納付について
　　　開示請求手数料は、少額領収書等の写しの開示を請求する国会議員関係政治団体１団体につき300円です。納付方法は、次のとおりです。
　　　①　神奈川県庁において開示請求をする場合
　　　　　開示請求の際に、現金で納付してください。
　　　②　郵送等により開示請求をする場合
　　　　　開示請求書を受理した後、神奈川県選挙管理委員会から必要な手数料の金額を記載した納付書をお送りしますので、神奈川県の公金を納付できる金融機関（納付書に同封します。）において納付してください。
なお、この場合、神奈川県において納付を確認した後に提出命令等の手続を開始することになりますので御注意ください。詳しくは、神奈川県選挙管理委員会までお問合せください。

　　<問合せ先>　神奈川県選挙管理委員会
　　　　　　　〒231-8588　横浜市中区日本大通１
　　　　　　　　電話　045-210-3179（直通）
　　　　　　　　FAX　045-210-8822

※この欄は記入しないでください。
手数料の　　納付確認日	補正完了日	備　　　考	
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