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未婚→既婚
既婚→離婚
住所
電話番号
出産予定日
自宅
妊産婦の実家
夫の実家
友人宅
親戚宅
その他 →下記にご記入ください
市内
市外
平塚市民病院
小清水産婦人科
前田産婦人科
ひまわりL&Mクリニック
東海大学病院
やはたウィメンズクリニック
茅ケ崎市立病院
おおたレディースクリニック
伊勢原協同病院
齋藤助産院
未定
順調に経過している
自宅安静中
入院中
体重指導あり
内服管理中
切迫流早産
妊娠高血圧症候群
妊娠糖尿病
貧血
お腹の赤ちゃんの病気（記入してください）
１回
２回
３回
上記以外 →下記にご記入ください
ほぼできている
あまりできていない
ほとんどできていない
たんぱく質を多く含む、肉、魚介、卵、大豆製品などを毎食とっている
鉄や葉酸を多く含む、大豆製品、緑黄色野菜などを多めにとっている
たんぱく質、鉄、葉酸のいずれかが強化された加工食品、またはサプリメントを利用している
特に増やしていない
衣服
授乳用品
おむつ関係
寝具類
衛生用品
お風呂関係
チャイルドシート(車のある方)
まだ準備していない
同居家族がいる
近くに実家がある・実家から手伝いに来る
夫が育休取得する
保育園利用
できてない
夫・パートナー
妊婦の親・きょうだい
親戚
夫の親・きょうだい
友人・知人
ヘルパー等公的サービス
家政婦やベビーシッターなどの有料サービス
配食サービス
いない
参加した
予約中
参加していない
産科で受講した
日程が合わない
経産婦のため
必要ない・既に知識がある
1
2
3
4
早く会いたい
なんとも思わない
育てる自信がない・育てられない
その他
赤ちゃんのこと
育て方
物品のこと
妊婦健診について
妊娠中の経過
出産のこと
仕事のこと
家事のこと
食事のこと
体重管理
経済面
家族関係
サポートがいない
保育園のこと
上の子のこと
ご自身(心と身体）のこと
特になし
同意する
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