手続き詳細

手続き情報

※添付ファイルは一度パソコンに保存してから開くようにしてください。

手続き名

介護保険認定関係書類の写し交付依頼書

説明

＜申請書ダウンロードのみ＞

【手続方法】
窓口に依頼書を提出してください。交付は後日となります。交付の際には、事業所の発行した写真付きの身分証明書を持参してください。
＜交付要件＞
　居宅サービスを利用の場合、「居宅サービス計画等作成依頼(変更)届出書」が提出されていること。
（介護予防事業所から委託を受けている場合は介護予防事業所からの「サービス計画等委託証明書」が提出されていること。）
　施設サービスを利用の場合、依頼書に「入所契約書の写し」又は「介護保険認定関係書類の写し交付依頼にかかる同意書」が添付されていること。

　郵送での手続きを希望の場合は、つぎの書類を介護保険課認定担当宛に送付してください。
・認定関係書類の写し交付依頼書（施設入所の場合は上記の書類を添付）
・事業所の発行した写真付きの身分証明書の写し
・居宅介護支援専門員証の写し
・切手を貼った返信用封筒
＊既に藤沢市を転出し、他市町村の被保険者となっている場合は、「介護保険認定関係書類の写し交付依頼にかかる同意書」を添付してください。　

【手続窓口】
藤沢市　介護保険課

【備考】
詳細については、介護保険課のホームページをご参照ください。ご不明な点は、問い合わせ先にご相談ください。

受付期間

2021年10月1日0時00分 ～

問い合わせ情報

問い合わせ先

介護保険課　認定担当

電話番号

0466-50-3527

FAX番号

0466-50-8443

メールアドレス

fj-kaigo-j@city.fujisawa.lg.jp

ダウンロードファイル

ダウンロードファイル1

介護保険認定関係書類の写し交付依頼書（PDF）.pdf

ダウンロードファイル2

介護保険認定関係書類の写し交付依頼書（Excel）.xls

ダウンロードファイル3

（記載例）介護保険認定関係書類の写し交付依頼書.pdf

ダウンロードファイル4

介護保険認定関係書類の写し交付にかかる同意書.pdf

ダウンロードファイル5

（記載例）介護保険認定関係書類の同意書.pdf

ダウンロードファイル6

サービス計画等委託証明書.pdf

※ダウンロードファイルをクリックして、ファイルをダウンロードしてください。