1回の入力で請書、広報紙配布部数等報告書の両方を提出できます

管理番号 必須

送付封筒宛名の右下に印字されている数字、アルファベットです。メール送付自治会は文面に管理番号の記載があります。自治会は数字のみ、団体はA○○

申請日 必須

初期値を現在日で表示させています。
現在日以外を入力した場合は、エラーとなります

　令和平成昭和大正明治

年 月 日

自治会名または団体名 必須

例）〇〇〇自治会、○○○管理組合など

新会長（代表者）決定の有無 必須

新年度の会長（代表者）が決定している場合は、住所、役職、会長（代表者）名の入力にお進みください。決定していないを選択した場合、請書が未提出となります。新会長（代表者）決定後、入力をお願いします

新会長（代表者）決定の有無

新会長（代表者）決定している

新会長（代表者）決定していない

自治会または団体の住所

自治会または団体の住所

役職名

自治会の場合は「会長」と記入ください

氏名

自治会の場合は自治会長名、団体の場合は代表者名を入力ください

自治会加入世帯数（A）または団体配布世帯数（半角数字）

市民自治推進課へ届け出ている自治会加入世帯数を記入ください

世帯

未加入世帯数（B）（半角数字）

自治会に未加入ではあるが、広報紙の配布を行っている世帯数を記入ください。
団体は空欄のままお進みください

世帯

配布世帯数（自治会はA+B）

自動計算式のため入力不要です。

世帯

広報ちがさきのお届け先変更希望月号を選択

「前年度と同じ」を選択した場合は、お届け先の入力は不要です

広報ちがさきのお届け先変更希望月号を選択

5月1日号から変更（4月末納品）・・・4月8日（水）提出〆切

6月1日号から変更（5月末納品）・・・5月７日（木）提出〆切

前年度と同じ…5月29日（金）提出〆切

広報紙等のお届け先・必要部数・予備部数を入力

【注意】配布場所はできるだけまとめてください。必要部数は実際に配布している世帯の数を記入、
通常は1か所5部予備を付けて送ります。多めに欲しい場合は、予備の部数を記入ください
※データファイルをお持ちの方は添付することも可能です
例）1.鈴木　高田●ー●ー●　1000部　予備30部
　　2.佐藤　芹沢▲ー▲ー▲　500部　予備15部

入力文字数： 0 / 2000

別紙添付（広報紙配布先）

広報紙配布先について別紙でデータファイルを添付される方はこちらから

回覧物のお届け先・枚数を入力

回覧物は、各戸に配布するものではなく回覧板等で目を通していただくものです。
広報紙の配布部数とお間違えないよう、数にご注意ください
※データファイルをお持ちの方は添付することも可能です　
例）1.鈴木　高田●ー●ー●　20部
　　2.佐藤　芹沢▲ー▲ー▲　10部　

入力文字数： 0 / 2000

別紙添付（回覧物配布先）

回覧物のお届け先について別紙でデータファイルを添付される方はこちらから

メールアドレス

申込完了通知メールをお送りします。不要の場合は次にお進みください。
入力後、申込確認画面下部の「PDFプレビュー」ボタンで入力内容を確認できます

メールアドレス

選択肢の結果によって入力条件が変わります