■新型コロナワクチン接種　キャンセル待ち申込【入力フォーム】

1.概要
二宮町の集団接種会場で、当日にキャンセルが発生した場合に、キャンセルした方の代わりに接種ができる方の申込を受付します。

2.対象者
以下の項目全てに該当する方が対象者です。
　1.二宮町に住民票がある方
　2.申込日時点で満12歳以上の方
　3.申込日時点で一度も新型コロナワクチンの接種を受けていない方

3.注意事項
　・接種日当日にキャンセルが発生した場合にお電話をさせていただきます。
　・申込いただいた方のうち、年齢の高い方から順番にお電話します。
　・原則、１回目の接種から3週間後の同じ曜日に２回目の接種を受けていただく必要があります。
　・集団接種会場までご自身でご来場していただきます。（町での送迎は致しません。）
　・キャンセル待ちの申込をした後に、ワクチン接種予約が取れた方、並びに一度でも接種を受けた方はリストから削除させていただきます。

【問合せ先】
二宮町健康福祉部子育て・健康課新型コロナウイルスワクチンキャンセル待ち担当

【電話番号】
0463-75-9478

【FAX番号】
0463-72-6086

【メールアドレス】
corona-w@town.ninomiya.kanagawa.jp

１．10桁の接種券番号（照会番号）

接種券番号（照会番号）を入力してください。必須

２．氏名など

氏名必須

（全角入力）

氏名

氏
名

氏名（フリガナ）必須

（全角カタカナ）

氏名（フリガナ）

氏
名

生年月日 必須

（半角入力）

　 西暦 令和 平成 昭和 大正 明治

年月日

年齢

自動計算式のため入力不要です。

申込日時点年齢 歳

２．住所

郵便番号 必須

郵便番号（ハイフンなし）入力後、住所検索ボタンを押すと自動で住所が入力されます。

郵便番号

入力例）123-4567は1234567と入力

住所必須

（全角入力）
字名まで入力してください。（例：神奈川県中郡二宮町富士見が丘1丁目）

住所

地番及び建物名、方書等必須

（全角入力）
地番以降を入力してください。（例：１番地１号〇〇ハイツ１０１号室）

３．連絡先

電話番号必須

電話番号

入力例）012-345-6789 または 0123456789と入力

その他連絡先【任意】

電話番号

入力例）012-345-6789は0123456789と入力

メールアドレス必須

※パソコンまたは携帯電話・スマートフォンのメールアドレスを入力してください。
※携帯電話・スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「dshinsei.e-kanagawa.lg.jp」を受信できるよう指定してください。

メールアドレス

メールアドレス（確認用）必須

メールアドレス

受診対象確認（チェックリスト）必須

以下の項目すべてに該当する方が対象者です。
該当項目を確認してチェックしてください。

受診対象確認（チェックリスト）

二宮町に住民票がある方

申込日時点で満12歳以上の方

申込日時点で一度も新型コロナワクチンの接種を受けていない方