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選択中の手続き名： 新型コロナウイルスワクチン接種に関する意識調査

問合せ先

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説明
接種会場や巡回バスの運行の検討に利用させていただきます。
ご理解、ご協力をお願いいたします。
受付時期
2021年3月9日0時00分 ～ 随時
問い合わせ先
福祉部保険健康課新型コロナウイルスワクチン接種対策室
電話番号
0460-85-9577
FAX番号
メールアドレス

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ワクチンの接種を希望しますか

質問４～７は質問３で「接種を希望する」、「様子をみてから接種を希望する」を選択した方のみ回答ください

個別接種と集団接種どちらで接種したいですか

個別接種：かかりつけの病院やクリニック・医院で接種
集団接種：町が設置する会場で接種
接種を希望する曜日を教えてください
接種を希望する時間帯を教えてください
接種会場（さくら館）までの交通手段として、巡回バスの利用を希望しますか
ワクチンの接種を受けるにあたって、わからないことや不安に思っていることがあれば教えてください（256字以内）

入力中のデータを一時保存・読み込み

【申込データ一時保存、再読込み時の注意事項】

  • ・添付ファイルは一時保存されません。再読込み後は、必要に応じて、ファイルを添付し直してください。
  • ・パソコンに一時保存した申込データはパソコンで閲覧・加筆・修正することはできません。
  • ・システムに読込む場合は一時保存した手続きの画面でしか読込めませんので、ご注意ください
  • ・入力中の申込データをパソコンに一時保存しますので、保存した申込データの取扱いは、申請者の責任において管理をお願いします。

「入力中のデータを保存する」では申込みの手続きが完了しておりませんのでご注意ください。

  • ※入力中の申込データをパソコンに一時保存します。

  • ※一時保存した申込データを再度読み込みます。