手続き申込
ホーム
申込

申込

選択中の手続き名: 健康状態把握のためのアンケート

問合せ先

開く
説明
令和5年度後期高齢者健診を受診した方の中で、体重減少が見られた方にご回答をお願いしています。
アンケートへのご協力をお願いいたします。
受付時期
2025年5月29日9時45分 ~ 随時
問い合わせ先
健康増進課
電話番号
046-822-8135
FAX番号
046-822-4302
メールアドレス
kyoushitsu-hchp@city.yokosuka.kanagawa.jp

申請者を入力してください。必須
申請者の氏名を入力してください。
氏名 を入力してください。  
を入力してください。 必須
電話番号
を入力してください。 必須
を入力してください。 必須
cm
を入力してください。 必須
Kg
必須
1日
質問2 質問1で回答した食事以外におやつ・デザート等を食べますか? 必須
質問2 質問1で回答した食事以外におやつ・デザート等を食べますか?

必須
1日
質問4 半年前と比べて食べられる量が減ったと感じますか? 必須
質問4 半年前と比べて食べられる量が減ったと感じますか?

質問5 買い物や食事の支度を自分でしますか? 必須
質問5 買い物や食事の支度を自分でしますか?

質問6 自分の歯は、何本ありますか? 必須
さし歯や金属をかぶせた歯は、自分の歯として数えます。インプラントは、自分の歯として数えません。
質問6 自分の歯は、何本ありますか?

質問7 半年前と比べて固いものが食べにくくなりましたか? 必須
質問7 半年前と比べて固いものが食べにくくなりましたか?

質問8 お茶や汁物等でむせることがありますか? 必須
質問8 お茶や汁物等でむせることがありますか?

質問9 口の渇きが気になりますか? 必須
質問9 口の渇きが気になりますか?

質問10 普段の会話で、言葉をはっきりと発音できないことがありますか? 必須
質問10 普段の会話で、言葉をはっきりと発音できないことがありますか?

質問11 6か月間で2~3kgの体重減少がありましたか? 必須
質問11 6か月間で2~3kgの体重減少がありましたか?

質問12 横断歩道を青になって渡り始め、点滅する前に渡り切れますか? 必須
質問12 横断歩道を青になって渡り始め、点滅する前に渡り切れますか?

質問13 (ここ2週間)わけもわからず疲れるような感じがありますか? 必須
質問13 (ここ2週間)わけもわからず疲れるような感じがありますか?

入力文字数: 0 / 1000

入力中のデータを一時保存・読み込み

【申込データ一時保存、再読込み時の注意事項】

  • ・添付ファイルは一時保存されません。再読込み後は、必要に応じて、ファイルを添付し直してください。
  • ・パソコンに一時保存した申込データはパソコンで閲覧・加筆・修正することはできません。
  • ・システムに読込む場合は一時保存した手続きの画面でしか読込めませんので、ご注意ください
  • ・入力中の申込データをパソコンに一時保存しますので、保存した申込データの取扱いは、申請者の責任において管理をお願いします。

「入力中のデータを保存する」では申込みの手続きが完了しておりませんのでご注意ください。

  • ※入力中の申込データをパソコンに一時保存します。

  • ※一時保存した申込データを再度読み込みます。